등교중지 학생 보호자 확인서

학년      반     번호   이름:

위 학생은 코로나19 의심증상자로 감염병 예방 및 확산방지를 위해 자가 격리 및

등교중지를 ( 2021년    월     일  ~    월     일까지) 실시했습니다.

가정에서 확인한 학생의 현재 건강상태는 아래와 같습니다.

보건소, 선별진료소, 콜센터의 조치 내용
일자	월 일		월 일	월 일	월 일	월 일	월 일
가정에서 측정한 체온(℃) (또는 발열 여부)
호흡기 증상 등 유무*
기타 증상 (두통, 설사, 미각후각 마비 등)
등교 전 건강상태
□ 체온: ℃ (측정일시: 월 일 시간 ) □ 의심증상(호흡기증상, 두통, 미각·후각 마비 등): 유( ) 무( ) ※ 등교일 아침에 학생의 건강상태를 살펴보고 작성하여 제출합니다.

위와 같이 학생의 건강상태가 양호하여 등교하고자 합니다.

2021년     월     일

학생과의 관계:

보 호 자 명:              (서명 또는 인)

포천초등학교장 귀하